Бланки

Медична карта стаціонарного хворого А3(ІІ) 10150 Медична карта переривання вагітності А3 (ІІ) 3500 Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонар вдома А5 (ІІ) 7000 Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення А3 (ІІ) 1400 Листок лікарських призначень А4 (ІІ) 9450 Протокол переливання крові та її компонентів А4 (І) 1400 Температурний листок А4 (ІІ) 8400 Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин А4 (І) 1400 Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару А4 (ІІ) 350 Направлення на патологогістологічне дослідження А5 (ІІ) 700 Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділені або профілю ліжок А4 (ІІ) 10500 Карта донора (трупа) А5 (ІІ) 1400 Медична карта амбулаторного хворого 10 А5 (ІІ) + скоба 1400 Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого 3 А5 (ІІ) 1400 Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів А6 (ІІ) 3500 Медична карта студента А5 (ІІ) 1400 Талон на прийом до лікаря А6 (ІІ) 3500 Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги А6 (ІІ) 70000 Талон амбулаторного пацієнта А6 (ІІ) 3500 Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант) А6 (ІІ) 3500 Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку) А5 (ІІ) 3500 Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого А5 (ІІ) 9800 Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення А4 (ІІ) 1400 Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення А4 (ІІ) 700 Консультативний висновок спеціаліста А5 (ІІ) 700 Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень А5 (ІІ) 1470 Контрольна карта диспанцерного нагляду А5 (ІІ) 2100 Контрольна карта диспанцерного нагляду за хворими на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин А5 (ІІ) 700 Статистичний талон на хворого, який знятий з диспанцерного нагляду у психоневрологічного/ наркологічного закладу А6 (ІІ) 700 Контрольна карта диспанцерного нагляду за хворим на туберкульоз А5 (ІІ) 700 Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення А4 (ІІ) 1400 Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення А4 (ІІ) 1400 Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспанцері, консультації, вдома А4 (ІІ) 1400 Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики А4 (ІІ) 700 Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури А5 (ІІ) 1400 Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті) А5 (ІІ) 1400 Карта звернення за антирабічною допомогою А4 (ІІ) 350 Карта профілактичних флюрорографічних досліджень А5 (ІІ) 23800 Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника А4 (І) 700 Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення А5 (ІІ) 700 Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена А5 (ІІ) 350 Лікарсько- контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена А5 (ІІ) 350 Карта профілактичних щеплень А5 (ІІ) 3500 Карта імунізації 4 А5 (ІІ) + скоба 350 Медична карта хворого венеричним захворюванням 3А5 (ІІ) + скоба 70 Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару А5 (ІІ) 8750 Довідка для одержання путівки А5 (ІІ) 350 Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно) А3 (ІІ) 70 Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення) А3 (ІІ) 350 Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі А3 (ІІ) 350 Зведена відомість обліку захворюванб та причин смерті в даному лікувальному закладі А3 (ІІ) 700 Санаторно-курортна карта А5 (ІІ) 350 Санітарно-курортна карта для дітей і підліткив А5 (ІІ) 350 Путівка в дитячий санаторій А5 (ІІ) 350 Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз А5 (ІІ) 350 Медична довідка на учня, який від'їджає в оздоровчий табір А5 (ІІ) 350 Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення А5 (ІІ) 350 Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років А5 (ІІ) 350 Медична карта хворого на туберкульоз 16 А5 (ІІ) + скоба 140 Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки А4 (І) 70 Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом А5 (ІІ) 700 Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок) А5 (ІІ) 4200 Направлення на МСЕК А3 (ІІ) 2450 Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення А4 (ІІ) 350 Листок призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень А4 (І) 350 Повідомлення про травму невиробничого характеру А5 (ІІ) 700 Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника А5 (ІІ) 2800 Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідуеє школу, дитячий дошкільний заклад А4 (І) 1400 Довідка про тимчасову непрацездатність в звязку з побутовою травмою, операцією аборту А5 (ІІ) 350 Історія пологів 10 А3 (ІІ) 2450 Карта розвитку новонародженого 8 А3 (ІІ) 1400 Виписка із карти розвитку новонародженого А4 (ІІ) 1400 Медичне свідоцтво про народження А4 (ІІ) 1400 Корінець медичного свідоцтва про народження А5 (І) 1400 Лікарське свідоцтво про смерть А4 (ІІ) 700 Корінець лікарського свідоцтва про смерть А4 (І) 700 Лікарське свідоцтво про перинальну смерть А4 (ІІ) 350 Корінець лікарського свідоцтва про перинальну смерть А4 (І) 350 Індивідуальна карта вагітрої і породіллі 3А3 (ІІ) + 6А4 (ІІ) 700 Історія розвитку дитини 20 А3(ІІ)/2 + скоба 700 Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні А4 (ІІ) 1050 Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду А5 (ІІ) 350 Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів А4 (ІІ) 3500 Медична довідка про приходження обов'язкових попередньго та періодичного психіатричних оглядів А5 (ІІ) 2100 Картка особи, яка підлягає медичному огляду А4 (ІІ) 700 Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння А4 (ІІ) 7000 Карта обліку диспансеризації А4 (ІІ) 1400 Карточка хворого цукровим діабетом А5 (ІІ) 700 Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а такоє голів місцевих державних адміністрацій А5 (ІІ) 350 Карта алергологічного дослідження А5 (ІІ) 350 Паспорт хворого алергічним захворюванням А5 (ІІ) 350 Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту А4 (ІІ) 700 Посвідчення водія про проходження медичної підготовки А6 (ІІ) 700 Медична карта профілактичного наркологічного огляду А5 (ІІ) 700 Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення А5 (ІІ) 8400 Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних А5 (І) 3500 Направлення на аналіз А6 (І) 4900 Направлення на біохімічний аналіз N (крові, плазми, сироватки, сечі, спинно-мозкової рідини) А5 (І) 4900 Цитологічне дослідження N А6 (ІІ) 3500 Направлення на мікробіологічне (батеріологічне, вірусологічне, паразитологічне дослідження) А5 (І) 3500 Направлення на санітарно-мікробіологічне дослідження і результати санітарно-мікробіологічного дослідження А5 (І) 3500 Направлення для дослідження крові на пробу Кумбса і результат дослідження N А5 (І) 3500 Направлення N для дослідження крові на резус-приналежність і резус-антитіла А5 (І) 140 Результат аналізу N А6 (І) 3500 Аналіз сім'яної рідини (сперматограма) А5 (ІІ) 4550 Аналіз сечі по Зимницькому А6 (І) 3150 Аналіз сечі N по Нечипоренко А6 (І) 3150 Аналіз сечі на глюкозуричний профіль А5 (І) 4150 Аналіз сечі на активність L-амілази (діастаза) А6 (І) 3150 Цитоморфологічне дослідження А5 (І) 350 Аналіз мокротиння N А6 (І) 350 Аналіз виділення із простати А6 (І) 350 Аналіз виділення із сечостатевих органів А5 (І) 350 Аналіз калу (копрограма) N А5 (І) 700 Аналіз калу N на гельмінти та найпростіші А6 (І) 700 Аналіз шлункового вмісту N (фракційне дослідення) А4 (ІІ) 700 Аналіз дуоденального вмісту N А4 (І) 700 Аналіз спинномозкової рідини А4 (ІІ) 70 Клінічний аналіз крові N А5 (ІІ) 2100 Аналіз крові на гемоглобін, еритроцити, швидкість осідання еритроцитів, кольоровий показник, тромбоцити А6 (ІІ) 2100 Біохімічний аналіз крові А5 (І) 1400 Імунологічне дослідження крові А5 (І) 1400 Аналіз крові на вміст глюкози натщесерце А6 (І) 1400 Аналіз крові N (імуноферментний аналіз) А6 (І) 1400 Аналіз на активність ферментів сироватки крові А5 (І) 1400 Аналіз крові на вміст гормонів А5 (І) 700 Аналіз сечі загальний N А5 (ІІ) 1400 Аналіз сечі на вміст гормонів А6 (ІІ) 700 Аналіз крові (показники системи згортання) А5 (І) 1400 Аналіз крові (показники системи згортання - скорочений аналіз А6 (І) 700 Результат мікробіологічного дослідження та визначення чутливості виділених культур до хіміотерапевтичних препаратів А4 (ІІ) 700 Аналіз крові N (на реакцію Васермана) А6 (І) 700 Аналіз крові N (специфічні р-ції на сифіліс) А6 (І) 700 Серологічне дослідження крові А6 (І) 700 Аналіз крові N (реакція Відаля, Райта, Хеддельсона та інші) А5 (ІІ) 700 Аналіз крові на ревмопроби А6 (І) 700 Аналіз крові N на маркери вірусних гепатитів А6 (І) 700 Аналіз крові на токсоплазмоз А6 (І) 700 Направлення на дослідження зразків сировоток крові на наявність антитіл до ВІЛ А5 (І) 700 Листок щоденного обліку роботи лікаря-лаборанта А4 (І) 700 Направлення N на серологічне дослідження крові А4 (ІІ) 700