Бланки

Вкладний листок № 1 до ф. № 025/о, ч1 16000 ф.088/о Направлення на МСЕК + Повідомлення 600 Методика діагностики самооцінки психічних станів 600 ф.080/о Медичний висновок на дитину-інваліда з дитинства у віці до 18р. 600 Індивідуальна програма реабілітації дитини-інваліда № ___ (вікова категорія від 0-18 років) (книжний варіант) 2500 ф.028-1/о Висновок лікаря щодо наявності протипоказань до вакцинації проти гострої респіраторної хвороби COVID-19 500 Довідка висновок ЛКК 200 Протокол ЛКК 100 ф.080-1/0 Довідка про потребу дитини (дитини-інваліда) у домашньому догляді 700 План реабілітації інваліда 1200 ф.058/о Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення 7000 ф.035/о Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії 5 ф.106/о Лікарське свідоцтво про смерть 2000 Довідка в дитячий садочок, школу 8000 ф.047/о Журнал реєстрації функціональних досліджень 10 Журнал обліку відділеннями отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів. Додаток 5 до Методики ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров'я (пункт 3 розділу IV) 20 ф.079/о Медична довідка на дитину, яка від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку 700 ф.086-1/о Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов'язкового медичного огляду 11000 ф.086/о Медична довідка (лікарський проф.-консультативний висновок) 2500 ф.070/о Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування 600 ф.063/о Карта профілактичних щеплень 4000 ф.027/о Виписка із медичної карти амбулаторного хворого 2500 ф.095/о “Довідка №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад” 2500 ф.250/о Журнал реєстрації аналізів і їх результатів 10 Журнал вимірювання відносної вологості гігрометра і психометра 4 ф.498-10/о Журнал реєстрації температурного режиму в холодильнику (морозильній камері) 15 ф.151/о Журнал обліку померлих 6 ф.503/о Журнал реєстрації добровільного перед-та після тестового консультування у зв’язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію 1 ф.028/о Консультативний висновок спеціалістів 200 ф.025/о Медична карта амбулаторного хворого 2300 Листок запису заключних уточнених діагнозів 100 ф.063-2/о Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків, законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики 40000 ф.029/о Журнал обліку процедур 15 Журнал обліку фактично отриманих і використаних лікарських засобів та медичних виробів постами (маніпуляцій ними кабінетами) Додаток 7 (в ред.19р.) 10 ф.001-3/о Журнал обліку перебування хворого в денному стаціонарі і стаціонарі вдома 10 ф.116/о Журнал обліку роботи сестри медичної (акушерки) вдома 5 ф.060/о Журнал інфекційних захворювань 15 ф.064/0 Журнал обліку профщеплень 40 ф.510-5/а Журнал реєстрації температури та відносної вологості в приміщеннях 4 Журнал обліку та використання імунобіологічних препаратів 15 Журнал обліку медичних виробів одноразового застосування з пластичних мас в кабінеті щеплень 3 ф.224/о Клінічний аналіз крові 12000 ф.210/о Загальний аналіз сечі 10000 ф.510-6/о Журнал реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів 10 ф.112/о Історія розвитку дитини, збірна 350 Талон для видачі довідок студента 3000 Маршрут проходження профілактичних оглядів 3000 ф.498-2/о Результат імунохроматографічного дослідження (CITO TEST) 1000 ф. 204/о Направлення на мікробіологічне дослідження 200 ф.1/о Рецепти 200 ф.115/о Журнал запису звернень про невідкладну медичну допомогу 15 ф.027-2/о Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення 500 ф.086-3/о «Медичний висновок про створення особливих (спеціальних) умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання» 50 ф.072/о Санаторно-курортна карта 3000 ф.290/о Журнал обліку отримання та витрат дезінфекційних засобів 2 Книга складського обліку лікарських засобів та медичних виробів (додаток 1 до методичних рекомендацій ведення обліку лікарських засобів та медичних виробів у закладах охорони здоров’я (пункт 2 розділ ІІІ) 7 Реєстр лікарських засобів, які надійшли до лікувально-профілактичного закладу (Додаток № 1 до Правил зберігання та проведенню контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (пункт 3 розділу V) 1 Журнал «Облік відходів та пакувальних матеріалів і тари: форма № 1-ВТ (Наказ Мінприроди України від 07.07.2008 №342) 1 Журнал обліку роботи бактерицидних опромінювачів 5 Журнал проведення вхідного контролю якості лікарських засобів (згідно пункту 5.3.4 Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах за результатами вхідного контролю якості лікарських засобів) 1 Журнал обліку розпоряджень/рішень, приписів від Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками (Дод.2 до Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах (пункт3 розділV) 2 ф.366/о Журнал якості передстерилізаційної обробки виробів медичного призначення 5 ф.257/0 Журнал контролю роботи стерилізаторів повітряного, парового (автоклаву) 5 ф. 108/оЖурнал реєстрацій аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим особам та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом 15 Журнал обліку і графік проведення генеральних прибирань 10 ф. 308 Журнал для запису санітарного стану 1 Журнал для забору крові 10 Журнал обліку претензій, пред’явлених підприємством 1 Журнал обліку претензій, пред’явлених підприємству 1 Журнал обліку позовних заяв, пред’явлених підприємством 1 Журнал обліку позовних заяв, пред’явлених підприємству 1 Подорожній лист ЛА 2000 Заключне повідомлення про результат захворювання на коронавірусну хворобу 2000 ф. № 025-1/о Вкладний листок на підлітка (частина 2) 4000